<보험보상정보> 보험에서 가장 논란이 되는 추간판탈출증이란 무엇인가? (후유장해진단 및 보험사의 태도)

현재 사보험에서 가장 논란이 되고 있는 질병은 바로 추간판탈출증(속칭 디스크)이라고 할 수 있다.

추간판탈출증은 기존에 가지고 있던 질환(기왕증)이나 우연하고 외래의 요인으로 인하여 손상될 수 있는 부위로

구분할 수 있는 기준이 명확하지 않아 보험회사와 보험가입자 사이에서 늘 논란의 중심에 서있다고 할 수 있다.

과연 추간판탈출증(속칭 디스크)란 무엇이며? 보험회사와 개인보험에서 적용되는 사례를 서술해볼까 한다.

1. 척추의 해부

척추는 33개의 뼈로 구성이 되어있으며 세부적으로 경추(목뼈 - 7개), 흉추(등뼈-12개),

요추(허리뼈 - 5개), 천추(5개), 미추(꼬리뼈4개)로 구성이 되어있다.

2. 추간판이란

척추뼈와 척추뼈 사이에는 추간판(속칭 디스크)라 불리우는 연골조직이 존재하여 뼈와 뼈사이의 완충작용을 한다.

추간판은 경추와 흉추 그리고 요추 사이에만 존재를 하며 추간판탈출증은 경추, 흉추, 요추에 발생을 하며

추간판이 없는 천추와 미추에 발생하지 않는다.

3. 추간판 탈출증이란?

 1) 정의

척추사이에서 완충작용을 하는 추간판의 섬유륜이 찢어진 틈으로 수핵이 흘러나와 신경을 압박을 하는 것을 말하며,

요통 및 하지로 뻗어가는 방사통등이 발생을 하며 많은 사람들은 디스크라고 표현을 한다.

증상은 발생하는 부위에 따라 상지나 하지로 통증이 방사되며 감각이상 및 근력 감소가 발생을 한다.

 

  2) 단계

추간판탈출증은 진행단계에 따라 4단계로 구분을 할 수 있다.

  - 팽윤(Bulging) 디스크의 미세한 돌출 및 부풀어 오른 상태(팽윤)으로 가장 경미한 상태

  - 돌출(Protrusion) 디스크 안의 수핵이 내부섬유륜의 파열로 생긴 틈으로 돌출되면서 신경을 압박하고 있는 상태

  - 탈출(Extrusion) 디스크 안의 수핵이 외부섬유륜과 후방인대를 뚫고 흘러나온 상태를 말하며 디스크 안의 수핵과 연결된 상태

  - 격리(Sequestration) 흘러나온 디스크의 수핵이 떨어져 나오거나 일부가 척추강 안으로 흘러 들어간 상태

  3) 검사

  - 이학적 검사 : 요추, 경추부의 운동범위 측정

  - 신경학적 검사 : 하지직거상(SLRT)반응 검사, 근력검사, 감각검사

  - 단순 방사선 검사 (X-ray) : 추체의 퇴행성 변화 여부, 선천성 질환 유무 및 추체 간 간격 감소 등을 확인을 한다.

    (대부분의 추간판탈출증이 방사선 검사에서 확인이 되지 않는 경우가 많이 있으므로 정밀검사가 필요하다.)

  - MRI, CT 검사

  - 근전도(EMG)를 통한 말초신경 병변 검사나 척추 신경근 병변을 검사를 한다.

4. 개인보험에서의 추간판탈출증 적용

생명보험의 재해보험금이나 손해보험에서 후유장해진단금에서 보상이 되는데

가입한 시기나 적용하는 약관에 따라 조금씩 그 내용이 상이하다.

 1) 99.2.1 ~ 05.03.31 구약관의 적용

 추간판탈출증은 수술 여부와는 상관없이 운동장해로 측정하지 않으며, 후유증상으로 판단을 한다.

 추간판 장해를 상태에 따라 (4.5.6급)을 적용하여 지급한다.

 2) 05.04.01 ~ 장해등급분류표 (생명,손해보험 장해분류표 통합)

 추간판탈출증의 정도에 따라 약간의, 뚜렷한, 심한으로 분류를 하여 지급률로 지급이 되며,

 사고와의 관여도를 산정하여 장해 지급율을 평가하여 지급을 한다.

5. 추간판탈출증의 판례

 사례1. 자동차 생산공장의 조립공으로 불완전한 자세로

          작업을 하다가 발생한 추간판 탈출증

 

반복적인 작업이나 동작에 의하여 발생한 경우 관여도가 높다는 이유만으로 재해장해여부로 판단하지 않으며

보험약관상에서 우연하고 급격한 외래의 사고(우연성, 급격성, 외래성)을 충족을 해야지만 재해로 인정한다고 판단함.

  사례2. 기왕증이 80%의 발생한 교통사고에서 추간판탈출증 후유장해 인정 여부

 

많은 기왕증이 존재한 추간판탈출증의 경우 경미한 외인으로 추간판 탈출증에 해당하므로 후유장해 불인정

  사례3. 무거운 물건을 들다가 발생한 추간판탈출증 후유장해 인정 여부

무거운 물건을 들어올리는 행위는 급격하게 발생하였다기 보다는 체질적 요인

혹은 지속적인 반복적인 힘이 가해지자 자연적 시간의 경과에 따라 (퇴행성) 악화 된 것으로

외부로부터 작용한 돌발적인 사고로 인한 것이라 단정하기 어렵다고 보험사는 주장하여 불허함. 

(가장 논란이 되고 있는 사례로 현재도 보험사와 가장 분쟁이 많은 사고 사례이다.)

 사례4. 간헐적으로 허리통증으로 인하여 물리치료 받은 적은 있으나

          추간판 탈출진단을 받은 사실이 없는 상태에서 넘어지면서

          추간판 탈출증 진단을 받았을 경우의 후유장해 인정여부  

 의무기록지상 발병 경위 및 피보험자의 진술이 다르며, MRI 검사상 퇴행성 변화가 확인이 되어 지급을 불허.  

   

이렇 듯, 추간판은 퇴행성이 발생되는 대표적인 부위 중 하나이며,

보험사에 많은 청구를 하는 사례이므로 보험사에서는 다른 후유장해진단보다 더욱 엄격하게 판단하여 적용을 하고 있다.

환자의 상태가 심각한 상황임에도 불구하고 보험회사는 기왕증 또는 한시장해로 주장을 하며 감액을 하고

지급을 하려는 경우가 많거나 본인이 가입한 약관을 파악하지 않고 장해진단을 받아 약관을 충족하지 못해

지급받지 못하는 경우가 발생을 한다.

추간판탈출증은 보험회사에서 가장 지급하기 꺼려하는 부위이며

보험가입자의 정당한 권리를 찾기 위해서는 전문가와 상담한 후 진행하는 것을 권장한다.